• 什么是药物性高血压(继发)——高血压的常见问题解答

  • 发布时间:2017-11-19 12:54 浏览:加载中

  •   临床应用的一些药物具有导致高血压的作用,药物引起的高血压又称为药物性高血压。引起高血压的药物较多,主要包括:糖皮质激素类、口服避孕药物、甘草类制剂、非类固醇抗炎镇痛药物、单胺氧化酶抑制剂、拟交感类药物及某些降压药物。

      一、糖皮质激素类

      该类药物广泛应用于临床治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、器官移植后、严重感染等疾病。该类药物均有不同程度的致高血压作用,其引起高血压的发生率及严重程度主要取决于所应用药物、药物剂量及应用时间,其中,药物应用的时间最重要。

      (一)机制

      1.水钠潴留

      水钠潴留是糖皮质激素引起高血压的主要机制。糖皮质激素具有不同程度的盐皮质激素样效应,可直接作用于肾远曲小管细胞,诱导醛固酮诱导蛋白的产生,醛固酮诱导蛋白可激活肾小管细胞膜上的Na+、K+-ATP酶,促进肾小管对Na+的重吸收而引起水钠潴留。糖皮质激素致水钠潴留的效应不但与剂量与疗程有关,还取决于所选用的具体化合物。氢化可的松、可的松引起水钠潴留的作用最强,其次是强的松、强的松龙,而氟强的松龙、地塞米松、倍他米松等均较弱。

      2.允许作用

      糖皮质激素本身对血管无直接作用。在糖皮质激素存在的情况下,血管对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的升压反应性明显增强,是其致高血压的另一重要机制。

      3.促进血管紧张素原的产生

      血管紧张素原是来源于肝脏的糖蛋白,是肾素的作用底物。肾上腺皮质素刺激血管紧张素原的产生增加,后者可促进血管紧张素Ⅱ的生成增加,引起血压升高。Cushing综合征患者血浆血管紧张素原增加,而原发性醛固酮增多征患者血浆紧张素原不增加,说明刺激血管紧张素原生成增加的是糖皮质激素而非盐皮质激素。

      4.诱发动脉粥样硬化的形成

      长期服用糖皮质激素时,血管会发生以下改变:动脉内膜肿胀增厚,内皮细胞下脂质沉着,弹力组织破碎等。

      (二)临床表现与诊断

      临床症状与体征类似肾上腺皮质功能亢进症。但由于所应用的具体药物、剂量及疗程的差异,血压升高的程度及临床表现有很大的差异。对于有肾上腺皮质功能亢进类似症状者,应详细询问有无服用糖皮质激素类的药物,这样对本病的诊断有重要实际意义。

      (三)治疗

      若是由糖皮质激素引起,一般无须特殊治疗。停药后血压逐渐下降,轻者数月后可恢复正常,不能停药可选用抗炎作用比较强、水钠潴留作用较弱的化合物,同时采用低盐、高蛋白饮食,并加服氯化钾,可减轻症状。

      二、口服避孕药物与雌性激素

      口服避孕药物及雌性激素类药物已应用近半个世纪,人们发现其具有致血压升高的副作用,并日益受到人们的关注。就目前的临床观察分析,口服避孕药物不但可引起病理性血压升高,还可能引起冠心病的发生率增加。

      口服避孕药物所导致高血压的发生率,多家报道不一致,一般认为在5%左右,1974年伦敦皇家医学院调查了口服及未服避孕药的23000人,发现服药组高血压发生率6.6%,而对照组为2.53%。多家报道不一致的原因可能与避孕药物种类、应用时间的长短有关。

      易感人群:有以下特征者的妇女服用避孕药物易发生高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病、妊娠高血压病史、肾病史、高血压家族史、冠心病家族史。

      (一)口服避孕药物致高血压的机制

      口服避孕药物的成分一般为雌激素与孕激素,其中,以雌激素与高血压的形成关系更为密切,单独给予雌激素,高血压发生率明显高于单独给予孕激素者。口服避孕药物致高血压的机制未全阐明,目前认为主要有以下环节参与。

      1.肾素—血管紧张素—醛固酮系统

      口服含有雌激素的避孕药物后,可在肝脏内促进蛋白合成,血浆肾素底物含量增加,可高达未服药时的3~5倍。在肾素作用下,血管紧张素Ⅱ的形成增加,血管紧张素Ⅱ可使血管收缩,同时又促进肾上腺皮质合成与释放醛固酮,促进肾小管对钠与水的重吸收,使血容量增加,导致血压的升高。肾素活性与血管紧张素Ⅱ的增加不仅见于服避孕药物而发生高血压者,也见于未发生高血压的服药者。发生高血压的妇女与不发生高血压的妇女比较,发生肾素活性及血管紧张素Ⅱ增加的几率高。服药后,也有肾素活性正常或下降者,这可能与过高的血管紧张素Ⅱ反馈抑制了肾脏肾素分泌的结果。动物实验表明,给动物含孕激素的药物enovid以引起高血压,然后再用血管紧张素Ⅱ阻滞剂治疗,可见全部动物血压显著下降,此可说明,肾素活性增加对血压增高起重要作用。

      2.体液潴留

      口服避孕药物者,一般都有体液潴留的倾向,尽管个体间差异较大。体液潴留的原因,一方面是肾素—血管紧张素—醛固酮系统的分泌异常,另一方面是由于雌激素的盐皮质激素有活性。雌激素可直接作用于肾小管,促进水钠的重吸收,而导致水钠潴留。生理情况下,如果由于雌激素分泌过多而引起水钠潴留持续存在时,孕激素就会分泌增加,通过孕激素的抗盐皮质激素而达到排钠利尿的作用。但在服用大剂量雌激素下,由于垂体促性腺激素分泌及生物合成受到抑制,孕激素分泌不能增加,体内水钠潴留的状态得不到调整。由于水钠潴留,体液量增加,心排出量相应增加,最终导致血压上升,这与原发性醛固酮增多症、慢性肾炎所致的高血压发生机制相似。

      3.交感神经系统活性增强

      口服避孕药物发生高血压的妇女,交感神经系统活性增强,机制不明确。动物实验表明:给予含雌激素的Enovid可增强鼠下视丘升压区敏感性,引发血压升高。

      (二)临床表现

      口服避孕药物所致高血压的特点:高血压出现较早,多在育龄期,通常在服药后2~3周发生,少数在服药后数月到2~3年后发病。在发生高血压前,一般无明显症状。高血压的程度因个体差异,临床表现各异。大多数为轻中度高血压,罕见恶性高血压。轻者仅表现为轻微的头晕,但多有经常性的头痛及水钠潴留表现。生化检查可见血浆肾素底物、血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ均有增加。此外,可有葡萄糖耐量试验异常等。

      (三)治疗

      首先应停用避孕药物,改用其他避孕方法。停药后,80%的患者可在1~12个月内自然恢复正常,但如再次服用,可在1~2个月内再次发生高血压。停药后3个月内血压仍未恢复正常者,可考虑加用降压药物。

      三、甘草类制剂及其类似物

      甘草是最常用的中草药之一,主要成分为甘草甜素及甘草次酸,广泛用于矫味、祛痰、解毒、镇咳,治疗消化不良等。甘草次酸的人工合成衍生物甘草次酸琥珀酸半酯二钠盐,又名生胃酮,可用于治疗消化性溃疡。但这类药物,特别是甘草甜素,长期应用可引起诸多不良反应,其中较严重的为高血压,有报道高血压发生率近50%。

      (一)高血压的发生机制

      1.抑制糖皮质激素的生物转化

      甘草制剂及其衍生物诱发高血压的原因主要是由于抑制了11β—氢化类固醇脱氢酶活性,阻止氢化可的松转化为11位氧化代谢物。氢化可的松与醛固酮类似,可与肾脏内的盐皮质激素受体结合发挥盐皮质激素样作用。由于循环中糖皮质激素比醛固酮高得多,糖皮质激素必须及时失活才能维持正常的水盐代谢平衡。正常情况下,氢化可的松在11β—氢化类固醇脱氢酶作用下被氧化生成无活性的氧化代谢产物,而不影响水盐代谢。当大量或长时间应用甘草类制剂时,可致水钠潴留与高血压。

      2.盐皮质激素样活性

      甘草制剂除了可通过干扰糖皮质激素代谢,增加血液中糖皮质激素浓度而发挥盐皮质激素样活性外,由于甘草甜素及甘草次酸的化学结构与皮质激素很相似,他们本身也可与盐皮质激素受体结合,直接发挥其盐皮质激素样活性。体外实验表明,甘草甜素与盐皮质激素受体结合,可直接使受体活化,增强其Na+、K+—ATP酶活性,促进Na的重吸收。此外,甘草甜素还协同增强其他糖皮质激素的生物活性,加强肾小管对Na+和水的重吸收。

      3.抑制前列腺素的生物合成与释放

      甘草甜素及其衍生物可明显抑制5—和12—脂氧合酶和环氧化酶活性,从而抑制前列腺素的合成,此外,还可抑制组胺的合成与释放。由于舒张血管的活性物质减少,血管阻力增加,因而血压升高。

      (二)临床特点及诊断

      其临床症状与体征与醛固酮增多症类似。主要表现为浮肿、四肢无力、高血压、低血钾,甚至心力衰竭。但由于糖皮质激素持续作用于盐皮质激素受体,可反馈抑制醛固酮的产生,因此,实验室检查常同时伴有血清醛固酮降低,这与原发性醛固酮增多症有明显的差异,可资鉴别。

      (三)治疗

      无须特殊治疗。必要时可应用氨体舒通,适当口服氯化钾,以补充丢失的钾;症状比较严重时,可停用此类药物或改用其他药物。

      四、非类固醇类抗炎镇痛药物

      非类固醇类抗炎镇痛药物包括:水杨酸类(如阿司匹林)、乙酸苯胺类(如非那西丁、扑热息痛)、吡唑酮类(如安乃近、保泰松)、邻氧苯甲酸类(如氟灭酸)和吲哚类(如消炎痛)。这类药物主要用于解热、镇痛及抗风湿,由于起抗血小板凝集作用,这类药物特别是阿司匹林目前已广泛应用于预防和治疗血栓形成。长期应用这类药物可引起高血压,其中以吡唑酮类及吲哚类多发生。

      (一)引起高血压的机制

      1.水钠潴留

      这类药物都有不同程度的增强肾小管对水钠的重吸收,引起水钠潴留的作用,其中以保泰松作用最强,水钠潴留和水肿的发生率高达10%。水钠潴留的确切机制不很清楚。

      2.前列腺素合成障碍

      这类药物的抗炎作用是通过抑制环氧化酶活性,抑制了前列腺素的生物合成。前列环素为重要的扩血管物质,促使血液中前列环素明显降低,从而致缩血管物质的作用占优势,打破了正常状态下的生理平衡。从而使外周血管阻力增高、血压升高。

      3.肾脏损伤

      这类药物均有不同程度的肾毒性,长期应用可导致肾功能损伤,而引起继发性肾性高血压。

      (二)临床表现

      主要表现为血压升高、水肿,以及胃肠道反应,如上腹不适、恶心呕吐等。由于这类药物特别是保泰松可干扰碘的摄取,并可同时伴有黏液性水肿等甲状腺功能低下的表现。实验室检查可见白细胞减少,出血时间延长等。此外还有原发性疾病的响应症状与体征及实验室检查指标的异常。

      (三)处理

      一般不需要特殊处理,对原有心功能不全、肝肾功能不全者,应慎用或停用该类药物,严重时进行对症治疗。

      五、单胺氧化酶抑制剂

      该类药物有:帕吉林(优降宁)、呋哺唑酮(痢特灵)几种三环类抗抑郁药。

      (一)引起高血压的机制

      1.抑制交感神经递质的灭活

      肾上腺素和去甲肾上腺素的灭活大部分是通过交感神经元的主动再摄取,剩余部分则分别由单胺氧化酶和儿茶酚胺氧化甲基转移酶氧化脱氨和甲基化后使儿茶酚胺类物质灭活。当单胺氧化酶受到抑制时,囊泡内的去甲肾上腺素饱和,神经细胞内的去甲肾上腺素浓度饱和,使神经细胞对去甲肾上腺素的主动再摄取功能大大降低,神经末梢释放的去甲肾上腺素不能有效地消除,而导致血压上升。另外,三环类抗抑郁药可直接抑制胺泵功能,而减少儿茶酚胺的再摄取,延长儿茶酚胺的作用时间而起升压作用。

      2.与间接拟交感胺的相互作用

      麻黄碱和苯肾上腺素等间接拟交感类药物主要通过取代囊泡内的去甲肾上腺素而促进其从神经末梢释放。在正常情况下,囊泡内外神经细胞内的去甲肾上腺素可迅速被单胺氧化酶灭活,而当该酶受到抑制时,泡内游离的去甲肾上腺素含量升高,当神经冲动到达时,去甲肾上腺素释放增加,血压明显升高甚至导致高血压危象。

      3.干扰酪胺代谢

      单胺氧化酶抑制剂可干扰酪胺的代谢,使酪胺在体内蓄积。蓄积的酪胺可作为拟交感胺促进去甲肾上腺素的释放,另外还能与去甲肾上腺素竞争胺泵,阻止去甲肾上腺素的再摄取。因此,在应用单胺氧化酶抑制剂时,食用富含酪胺或多巴胺的食物可引起高血压。

      (二)临床表现

      症状体征的严重性和持续时间有很大差异。可发生心悸、全身血管波动、剧烈头痛、面色潮红、恶心、呕吐、血压升高。严重者可出现高血压危象,如极度衰竭、血压骤升、昏迷等。

      (三)预防和治疗

      关键应做好预防工作,尽量避免单胺氧化酶抑制剂与拟交感药物如麻黄碱、苯丙胺、苯肾上腺素、利血平、甲基多巴、胍乙啶等药合用。在应用单胺氧化酶抑制剂时,避免同时食用富含酪胺的食物如肝脏、奶酪、巧克力等。

      治疗主要是对症处理,如发生严重升压反应,立即静脉注射酚妥拉明5~10mg,必要时可再次应用。

      六、其他药物

      (一)拟肾上腺素药物

      在应用拟肾上腺素药物如肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等静脉滴注纠正各种原因的低血压时,可以引起高血压。可通过纠正滴速改善。

      在牙科应用左旋肾上腺素和甲哌卡因麻醉时也可引起高血压。

      (二)抗高血压药物

      1.肾上腺素能阻滞剂

      该类药物如胍乙啶、溴苄铵、倍他尼定和异喹胍,可以增加患者对去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺的升压作用的敏感度,可能因竞争神经末梢的“胺泵”,从而减少拟肾上腺素的再摄取,增强这些药物对受体的兴奋作用。在应用该类药物的同时,使用拟肾上腺素药物可引起暂时性高血压。

      2.中枢性降压药物

      停用中枢性降压药物如可乐定时,可导致肾上腺髓质释放大量儿茶酚胺,引起显著的血压增高。这种反应发生于停药后几小时内,可持续2周左右。停药后24h,血压可恢复到治疗前水平,并伴有失眠、头痛、兴奋、焦虑等表现。

      3.β受体阻滞剂

      该类药物在以下情况下可引起血压升高。①嗜铬细胞瘤患者在内源性儿茶酚胺过剩时,单用该类药物可引起高血压。对嗜铬细胞瘤引起的血压高进行治疗时,应选择α、β受体阻滞剂,α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等药物。②用胰岛素治疗的糖尿病患者,重症患者用血浆肾素浓度低,对去甲肾上腺素的反应性也增强,可导致血压升高。③肾功能不全患者应用β受体阻滞剂可致心排血量降低,肾血流减少,可致肾功能不全进一步加重,并可反射性使血压升高。④中枢降压药物与β受体阻滞剂合用时,个别患者可发生明显的升压反应。

      (三)可引起高血压的其他药物

      (1)环孢菌素。环孢菌素是免疫抑制剂,用于防治移植物抗宿主反应,也用于治疗其他免疫性疾病。环孢菌素在心脏移植、心肺移植的患者及在儿童最为严重。高血压与肾功能损害不一定同时出现,与环孢菌素剂量、血药浓度及是否同时应用糖皮质激素无明确关系。环孢菌素引起严重高血压的机制不清楚。

      (2)促红细胞生成素。肾功能不全合并贫血常常应用促红细胞生成素治疗,许多患者表现高血压,这一不良反应发生率较高,在原有高血压的患者更为严重。高血压的发生机制不明。可能与肾脏疾病特定条件下血红蛋白增加有关,而与促红细胞生成素的其他作用无关。在尤肾脏的患者也发生高血压,故与肾素血管紧张素无关。可能与外周血管阻力的增加有关。

      (3)以下药物在一定条件下可引起血压升高。抗真菌药物酮康唑、乙醇(酒精)、抗胆碱酯酶药滴眼剂、卡马西平、氯美噻唑、氯丙咪嗪、二巯丙醇、双硫仑、阿霉素、麦角新碱、脂肪乳化剂、血管造影用的荧光素、米帕明、氯胺酮、左旋多巴、氟米龙、纳洛酮、烯丙吗啡、大剂量喷他佐辛(镇痛新),静脉应用异丙嗪、山梨醇、舒必利、妥拉唑啉等。
  • (责任编辑:中国历史网)
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